医保支付方式改革（DRGDIP）工作浅谈

医保支付方式改革（DRGDIP）工作浅谈

　　会员卡管理系统软件,墨刀软件会员,免会员看片软件下载根据国家医保局已经印发的《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，到2024年底，全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP支付方式改革工作，到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构。

　　“三年行动计划”以来，不管被动还是主动，全国各医保统筹区都开始开展医保支付方式改革工作，有省（或区）医保局主导的，有市政府层面主导的，也有市医保层面主导的，各地进展如火如荼，据不完全统计，全国350余个统筹区，仅剩不足100个统筹区尚未开展相关工作。

　　医保支付方式改革工作是国家要求，必须要做的事情，且在限定时间内要完成的，所以被动不如主动，医保方应积极开展并予以高度重视，此项工作会长远地影响中国医保支付体系，可以说关系到每个参保人。

　　本文是笔者根据医保支付方式改革（DRG/DIP）工作在不同统筹区落地经验，以医保方的角度，浅谈工作内容及注意事项，希望对业内人士有所帮助，共同为医保支付方式改革工作贡献力量。具体工作及要点如下：

　　预算一般是去年就定好了的，即2023年此项工作的预算，一般在2022年就做好了的。各地会按照预算进行招标，招标工作找一家招标公司处理就好了，过程中注意合法合规。

　　招标前，很多公司会提前与医保方对接，免费协助医保方推进（DRG/DIP）相关工作，如非必要，不建议此种方式。例如，公司T提前协助医保进行相关工作，招标后，中标公司成了公司G，为后续工作带来一定的风险。

　　可以与招标同时进行。以市级统筹区为例，建议成立以市政府牵头的工作领导小组，小组内包括财政、卫健委、医保局等成员，体现了市政府对此项工作的重视程度。明确工作职责，具体执行部门等。一般执行部门为医保局。

　　确定第三方服务公司后，第三方成立项目组，医保方成立工作专班，及时与第三方公司召开启动会议，共同制定项目实施计划，明确工作内容，明确责任人，明确沟通方式，讨论存在风险等等。

　　办公场地准备好后，督促第三方公司进场实施。因数据的保密性，一般将数据存储在医保局内部，通过医保专网访问，数据不出医保。服务器的软件环境安装，需要与第三方公司明确。此项工作可以与历史数据采集同步进行。

　　可与上述工作同时开展，如时间充裕，建议多预留一些时间（例如1个月），以提高数据采集质量。一般以启动会议的形式，在与医疗机构的大会上宣布医保支付方式改革工作正式启动，可以加入一些相关知识点培训，同时宣布历史数据采集的要求（范围、方法、时间节点、注意事项等），强调历史数据采集的重要性。数据采集前，一定要与第三方公司确定数据采集的格式及注意事项等，以免采集后造成数据处理困难，耽误工作进度。

　　按既往做法，一般采集历时三年的医保结算数据、病案数据。采集病案数据，是因为分组参考历史病案数据中的诊断、手术等信息，相对于结算数据中的临床信息更准确。采集结算数据，是因为后期测算病组/病种分值时，需要用到费用信息，医保结算数据中的费用信息相对完整准确。

　　病案数据的采集期间，需注意病案数据的质量，及时发现问题，及时反馈给医疗机构重新采集，此过程一直持续到最终的数据采集时间节点。二级以上医疗机构一般都有病案信息系统，病案数据采集相对容易，医院可以独立完成。一级及以下医疗机构大部分没有用病案信息系统，病案数据可以与卫健委对接，直接打包提取。

　　结算数据的采集，也需要医保与省局或者金保服务商进行对接，协调提供医保结算数据。此项工作沟通周期较长，可提前开展。

　　数据治理一般包括数据关联、清洗、数据标准化映射等。数据关联，即结算数据与病案数据关联，关联匹配率能达到90%以上的话，就是不错的效果了。数据清洗，即清洗掉不符合DRG\DIP的数据，需要确定范围，如生育、异地、自费、精神、康复是否纳入DRG\DIP支付等等，最迟在测算工作前确定。标准化映射，即将历史诊断、手术操作目录映射到国家医保目录上，否则无法按照国家技术规范进行分组工作。

　　本地目录、费率或分值，按照国家技术规范进行即可。调整系数一般采用基本的等级系数（即医院的结算等级或卫健委等级），在此基础上调整，国家技术规范中无明确规定，可参考其他地市的方案。

　　确定前的付费标准基本由第三方公司制定，完成后，向医保方汇报，医保方决策。过程中需要医保方根据计划，跟进时间节点及成果物，提前沟通安排相关会议，医保内部沟通确定后，再与专家库中的部分专家一起确定本地的付费标准。

　　过程中，需要第三方公司把历史数据进行DRG\DIP模拟支付，看看与实际支付的差异，来评估付费标准制定的合理性，为医保方的决策提供参考。

　　结算办法或实施细则、经办规程，需优先完成并发布相关文件，以保证试运行或者正式付费。政策文件一般医保局牵头，会同卫健委、财政部门等发布。

　　特病单议机制，床日付费办法，考核办法（监管绩效等），本地目录及系数动态调整方案等等，可以在试运行期间，年终清算前按需制定即可。

　　可以与数据采集工作同步开展。本地专家可以包括医疗机构的院长、医生、行政人员等，也可以包括卫健委、财政部门的相关人员等。主要是与医保方一起协商、决策，共同确定本地付费标准及相关政策文件，体现民主性，即政策等是大家一起协商确定的。

　　国家医保局要求，各地市都要使用国家医保信息化平台中的DRG\DIP模块进行付费，不允许地市重复建设软件系统。各地市如果制定的本地化政策，和国家平台中的功能有冲突，则需要国家局进行二次开发，完成时间不可控。所以，如果没有特别需要，尽量与国家技术规范一致，以免无法运用国家平台付费。

　　国家平台目前也是在测试中，部门流程或者模块还没有走通。据笔者所知，目前为止，没有任何一个地市能够在国家平台上真正实现DRG\DIP正式付费。各地工作方式方法不同，很多省局要求进行国家医保平台测试工作，测试工作在测试库中进行，一般除了测试分组付费，还要测试结算。测试通过后，才能切换至正式库。所以医保方要积极与省局沟通相关工作。

　　可以借助第三方公司的经验，将本地付费标准录入国家医保信息平台DRG\DIP模块，实现试运行或正式付费。

　　诸多会议，比如培训会议、协商会议、论证会议、启动会议、通气会议，汇报会议等等。不同阶段，需要召开不同的会议以达到信息共享、信息同步。

　　在这里，仅仅讨论下培训会议吧。培训工作贯穿医保支付方式改革的始终，医疗机构对DRG\DIP付费相关知识、政策基本处于一知半解的状态。医保支付方式改革工作一开展，就建议进行相关的培训。比如，DRG/DIP原理、技术规范，医保结算清单填写规范，病案填写规范，政策解读等。有地市在工作开展后，制定了培训计划，每两周召开一次，这样会把医保支付方式改革工作的决心及重视程度，积极地传导给医院，让医院积极主动起来开展相关工作。

　　上线试运行或达到某阶段后，即可进行交付验收工作，积极开展验收工作有利于提高第三方公司的工作积极性。验收后按时付费给第三方公司即可。

　　试运行或正式付费后，就进行相关的运维工作了，重要的几个工作内容简单讨论下。

　　国家医保信息平台操作工作，需要专人负责（一般是第三方公司人员），出现问题及时与医保内部或省局维护人员沟通。如果本地需求在平台上无法满足，及时上报省局或国家局，协调解决，避免影响正式付费。

　　医保方应该对医保基金使用情况、医院盈亏情况进行分析，可以借助第三方公司，对大数据进行挖掘分析，可以指导医保方的决策。但是，目前数据存储在省平台中，各地市很难有数据，所以导致无法进行数据分析，这个问题待省医保局做出决策，建议将相关数据给到各地市使用，或者将个人敏感信息脱敏后给到各地市。

　　一般都会制定相关政策开展特殊病例单独评议（特病单议）工作。需借助第三方力量及经验，工作不难，考验医保的是组织协调能力，一般都可以胜任。

　　一个结算年度完成后，会将全年的数据统一分组付费，将医保全年可拨付基金重新分配，多退少补，一般不会出现退的情况。难点或不确定性在于，国家医保平台是否可以走通此流程，走不通怎么办？待进一步跟进探讨。

　　理论上是第二年要把第一年的数据与历史数据合并，重新测算第二年的付费标准，确定后用于第二年的付费。但如果没有数据，此项工作无法开展。此问题待医保局讨论解决。

　　按目前国家局的工作安排，每半年会进行一次交叉评估工作，只要开展了医保支付方式改革的地区，都会被评估，应该会一直持续到全国医保支付改革工作完成后的几年时间。不同的省之间进行交叉评估，比如辽宁省检查河北省，河北省检查山东省等等。每次交叉评估检查，需要医保提供相关的资料备查，这些可以借助第三方公司的经验、力量来完成。

　　在改革工作开展的不同阶段，医保方可以至国家试点城市或者改革工作较好的地市去现场调研学习，可以借鉴工作经验、启发工作思路。

　　医保方在改革过程中，应做好相关物料（会议纪要、照片、其他成果物等）的整理保存工作，可以撰写相关文章，在媒体上发表，为医保支付改革工作提供宝贵经验。

　　以上就是笔者关于医保支付方式改革工作的个人浅谈，欢迎业界同仁指正，可留言探讨。